טיפולים

ד"ר גולדשמיט מתמחה במגוון רחב של טיפולים

פוליפים ומיומות

פוליפים ברירית הרחם הינם גדילת יתר נקודתית של בלוטות ורקמת רירית הרחם הבולטת מעל פני השטח של רירית הרחם. גודלו של פוליפ יכול לנוע בין מילימטרים ספורים עד סנטימטרים אחדים בגודל. לעיתים נדירות הם מכילים מוקדי צמיחה ממאירים. פוליפים ברירית הרחם הם נדירים בקרב נשים צעירות מ -20 שנים. השכיחות עולה בהתמדה עם הגיל, השיא בעשור החמישי של החיים. פוליפ גדול ברירית הרחם יכול גם להיות קשור לשימוש בתרופות כגון טמוקסיפן.

פוליפים אלה עשויים להיות קשורים לסיכון גבוה יותר לממאירות. בנשים עם סרטן המעי הגס (הקולון) תתכן שכיחות מוגברת של פוליפים ו/או סרטן רירית הרחם לעומת האוכלוסייה הכללית.

ממצאים קליניים: פוליפים ברירית הרחם אחראים על כרבע מהמקרים של דימום חריג בנשים לפני ואחרי גיל המעבר. דימום לא סדיר הוא הסימפטום השכיח ביותר בנשים עם פוליפים ברירית הרחם. פוליפים רבים הם ללא תסמינים כלל.

פוליפים הם גורם חשוב אבל נדיר לאי פוריות. פוליפים ניתנים לזיהוי ע"י בדיקת אולטרהסאונד. ובהתאם למקרה, מומלץ היסטרוסקופיה אבחנתית כדי לאשר את האבחנה. אם אין ספק על ידי אולטרסאונד, היסטרוסקופיה ניתוחית מתוכננת באופן ישיר. פוליפים קטנים אשר אינם גורמים לדמומים ניתנים למעקב בלבד במקרים מסוימים. כריתת הפוליפ הוא טיפול הבחירה במקרה של דימום וגם במקרה של אי פריון.

בנשים שעברו כריתת פוליפ בגישה היסטרוסקופית השיעור גבוה באופן משמעותי להריון. לכן, מומלץ להסיר פוליפים מרירית הרחם אצל נשים עקרות, גם בהיעדר של דימום חריג.

מיומה/שרירן

שרירנים הם גידולים אגן הסולידיים (קשיחים) השכיחים ביותר אצל נשים. כשליש מהנשים בגילאים 40-50 מפתחות שרירן. השרירן הוא ברוב המקרים שפיר (בכ 0.5% מדובר בגידול ממאיר). ברוב המקרים השרירנים אינם גוררים תסמינים (הם אסימפטומטים) ומתגלים באקראי בבדיקה שגרתית. אצל כ-30% מהנשים עם שרירן מופיעים סימנים ותלונות.

הסימפטומים השכיחים המלווים גידול זה הם דמום ווסתי מוגבר ולעיתים אנמיה הגורמת לעייפות כרונית, כאבים בשיפולי הבטן, לחץ על שלפוחית השתן ורקטום והפרעה לפוריות. בדיקת האולטרה סאונד היא הבדיקה החשובה ביותר לאבחון והגדרה של מצב זה. קיימת חשיבות להגדיר את כמות השרירנים, גודלם ומקומם המדויק. הגישה הטיפולית משתנה בהתאם לתוצאות האולטרה סאונד, גיל האישה, תלונותיה ותוכנית הילודה שלה. באופן כללי ניתן לחלק את השרירנים לשלוש קבוצות בהתאם למקום ברחם.

שרירן סובמוקוזי או תת רירי הוא שרירן אשר כולו או חלק ממנו בולט אל תוך חלל הרחם. שרירן אנטרהמורלי או תוך דפני נמצא כולו בתוך דופן הרחם ושרירן סובסוזי הוא שרירן שבולט לחלקו החיצוני של הרחם הפונה אל חלל הבטן. שרירן הראשון אשר בולט לחלל הרחם הוא זה שיכול להתאים לטיפול היסטרוסקופי. ברוב המקרים נשים מתלוננות על דמומים חזקים וכאבים בזמן הוסת ומיד אחרי הניתוח חשות הקלה משמעותית. במקרים מסוימים מבצעים היסטרוסקופיה אבחנתית על מנת לאמת את האבחנה ולקבל החלטה סופית האם ניתן לבצע את הניתוח בגישה היסטרוסקופית. כריתה מלאה אפשרית ברוב המקרים.

במקרים מסוימים יש צורך בביצוע ניתוח בשני שלבים בהפרש של חודש-חודשיים. זה נעשה במקרים של שרירנים גדולים בעיקר כשחלק משרירן נמצא בתוך דופן הרחם. באשה הסובלת מבעיה זו ואשר מבקשת לשמור על פוריות, כריתת השרירן בגישה היסטרוסקופית היא אפשרות טובה במידה ואפשרית לביצוע. לאחר הניתוח רצוי לבצע היסטרוסקופיה אבחנתית על מנת לשלול הידבקויות תוך רחמיות שנוצרו כתוצאה מהניתוח.

שארית אחרי לידה או הפלה

השלייה מתפתחת במהלך ההיריון בתוך הרחם על מנת לשמש כמעבר מזון וחמצן, ועקב כך היא מקושרת הן לאם והן לעובר דרך חבל הטבור. במהלך לידה תקינה נפלטת השלייה עד כחצי שעה לאחר הלידה וזו צריכה להיפרד בשלמותה מהרחם. לעיתים עלולה להיווצר שארית רקמת הריון בחלל הרחם. הדבר עלול לקרות הן בלידה רגילה, בניתוח קיסרי או בהפלה טבעית או יזומה. שארית ההיריון השכיחה ביותר היא לאחר הפלה וזה מתרחש בכ 1-2% מההפלות. השכיחות עולה אצל נשים עם מום רחמי.

מצב זה קורה כאשר השארית נותרת נעוצה ברמות שונות בדופן הרחם. במידה והשארית אינה מוסרת היא עלולה לפגוע בתפקודו התקין של הרחם, דבר שעשוי להוביל לבעיות פוריות, ולהתמעטות הדימום בעת וסת עד הפסקתו באופן מוחלט. מצב זה עלול להיווצר כתוצאה מהידבקויות בחלל הרחם, הנקראות גם – "תסמונת אשרמן". שארית שלייה תוחמר אם מתלווה לה זיהום ברחם, במיוחד בעת גרידות חוזרות.

ממצאים קליניים: דימום לא סדיר הוא הסימפטום השכיח ביותר בנשים עם שארית אחרי לידה או הפלה. חלק מהמקרים הם ללא תסמינים כלל. החשד לשארית ניתן לזיהוי ע"י בדיקת אולטרה סאונד. בהתאם למקרה, מומלץ היסטרוסקופיה אבחנתית כדי לאשר את האבחנה.

טיפול: הטיפול הוא בהתאם לתסמינים ולגודל הממצא באולטרה סאונד. ישנם מקרים שמומלץ מעקב בלבד ובדיקת אולטרה סאונד חוזרת לאחר הוסת. בעיקר אם מדובר בממצאים קטנים או שאולי מדובר בקריש דם ולא בשארית. במקרים אלו ניתן להוסיף תרופות המכווצות את הרחם במטרה לעזור בפליטה ספונטנית של אותן שאריות. אם מדובר בממצא שלא יכול להיפלט בצורה ספונטנית ו/או שהדימומים לא פוסקים, מומלץ לבצע היסטרוסקופיה ניתוחית.

הטיפול הכירורגי המקובל עד לפני מספר שנים היה גרידה של חלל הרחם. הטיפול יעיל ברוב המקרים אבל לגרידה מספר חסרונות: מדובר בפעולה "עיוורת", קרי, ללא ראיה ישירה של חלל הרחם אשר עלולה לפגוע ברירית הרחם ולגרום להידבקויות תוך רחמיות ובמקביל היא עלולה להחמיץ חלק מאותן השאריות רקמה. בשנים אחרונות ההיסטרוסקופיה הניתוחית הפכה לטיפול בחירה במרכזים רפואיים רבים. היא מאפשרת הוצאת השארית תחת ריאה ישירה. ההיסטרוסקופיה ניתוחית נעשית עם מכשור דומה לזה אשר משמש לכריתת פוליפ או שרירן אלא שהפעם לא משתמשים באנרגיה חשמלית על מנת לא לפגוע ברירית הרחם.

מחיצות והידבקויות

הידבקויות: הידבקויות תוך רחמיות מתפתחות בדרך כלל כתוצאה מנזק (טראומה) רחמית. מידת היווצרות הידבקויות וההשלכות של הידבקויות על קווי המתאר של חלל הרחם משתנות במידה ניכרת. עם מחלה מינימאלית, רצועות דקות של רקמה נמתחות בין המשטחים של חלל הרחם ואילו מחלה חמורה, מתאפיינת בהכחדה מוחלטת של החלל, עם הקיר הקדמי של הרחם דבוק אל הקיר האחורי. ההפרעה הידועה גם בשם תסמונת ע"ש אשרמן, אשר הוגדרה על ידי הגינקולוג הישראלי יוסף אשרמן בשנת 1948 . כ 90 אחוז מן המקרים, ההידבקויות הרחמית קשורות לסיבוכי גרידה אחרי הפלה או לידה. גרידה חוזרת על אבדן ההיריון מגבירה את הסיכון להתפתחות הידבקויות.

הידבקויות רחמיות יכולות גם להתפתח ברחם לא הריוני, כתוצאה מפגיעה של רירית הרחם בהליכים כגון כריתת שרירן, גרידה שאינה קשורה בהריון, התקן תוך רחמי ועוד. טראומה היא הגורם העיקרי של הידבקויות תוך רחמיות, אם כי זיהום עשוי לשחק תפקיד מינורי תורם. הידבקויות תוך רחמיות עשויות להיות ללא תסמינים מיוחדים וללא שום משמעות קלינית.

הסימפטומים הינם:

פגיעה בפוריות
אי סדירות המחזור החודשי (מיעוט וסת, העדר וסת)
כאב מחזורי באגן
אבדני הריון חוזרים

עקרות היא הסיבה הנפוצה ביותר בגללה נשים פונות לבירור והערכה: בכ 43 אחוז מהנשים עם הידבקויות רחמית יש מידה מסוימת של אי פוריות. אי סדירות ומיעוט בדמום במחזור החודשי גם מהווה סיבה שכיחה בפניה לבירור.

אבחנה וטיפול: האבחנה מתבססת על הדגמה של הידבקויות תוך רחמיות על ידי היסטרוסקופיה אבחנתית. צילום רחם (HSG) עשוי להראות פגמי מילוי ונשים מופנות להיסטרוסקופיה אבחנתית על מנת לאמת את האבחנה. טיפול שגרתי להידבקויות תוך רחמיות הוא היסטרוסקופיה ניתוחית והפרדת הדבקויות.

מטרת הניתוח היא להחזיר את גודלו וצורתו התקינה של חלל הרחם, וכן תפקוד רירית הרחם והפוריות. הליך זה מתחיל על ידי הצבת היסטרוסקופ בפתח החיצוני של צוואר הרחם ועם החדרתו לכיוון חלל הרחם מתבצעת הפרדת הידבקויות על ידי מכשיר חד. המטרה היא שחזור האנטומיה הנורמלית. הליך זה יכול להתבצע באמצעות סכין חשמלית או מספריים. לאחר הניתוח חשוב לנסות להקטין את הסיכון של היווצרות הידבקויות מחדש. גישה אחת היא ליטול אסטרוגן במינון גבוה אחרי הניתוח בכדי לקדם צמיחה מחודשת של רירית הרחם, המלצה נוספת הינה לבצע אבחון היסטרוסקופי סדרתי החל מ 3-4 שבועות לאחר הפרדת ההידבקויות הראשונית.

הסיבה לכך מקורה בעובדה שאם מתרחשת היווצרות של הידבקויות חדשות הן יכולות להיות מופרדות בקלות עם ההיסטרוסקופיה האבחנתית בביקורת. גישה נוספת היא השארה של צנתר (קטטר ע"ש פולי) עם בלון מנופח 5כ- סמ"ק או החדרת התקן מניעה תוך רחמי לתוך חלל הרחם מיד לאחר ההפרדת ההידבקויות והוצאתם מאוחר יותר.

מחיצה: מומים מולדים של הרחם הם לעתים קרובות נעדרי תסמינים (אסימפטומטיים) ולכן האישה לא מרגישה ולא יודעת על קיומם. הם עשויים להשפיע על אישה בזמן הריון, כמו גם על הבריאות הגינקולוגית שלה. קשה לקבוע את שכיחות מומי הרחם המולדים מפני שנשים רבות עם מומים כאלו כלל אינן מאובחנות. ידוע ששכיחות גבוהה יותר של מומי רחם מולדים קיימת בקרב נשים עם בעיות פריון והפלות.

מחיצה – הינה הסוג הנפוץ ביותר של פגם הרחם. הרחם המחיצתי מתפתח כתוצאה מפגם בספיגת מחיצת קו האמצע בין שתי הצינוריות (ע"ש מולריאן) היוצרות את המבנה התקין של הרחם בעובר הנקבי. מידת חומרת המחיצה משתנה ממחיצת קו אמצע קטנה ולכישלון מוחלט לספיגת המחיצה וכתוצאה מכך הרחם חצוי עם מחיצת אורך המגיעה עד הנרתיק. לרחם מחיצתי יש מרקם חיצוני רגיל אבל שני חללים פנימיים. בנשים עם רחם מחיצתי ישנו סיכון גבוה יותר להפלות חוזרות בתחילת הריון, הפלה מאוחרת או לידה מוקדמת. כמו כן גורם יותר למצגים פתולוגים כמו מצג עכוז בזמן הלידה. תיקון כירורגי וחיתוך המחיצה בהיסטרוסקופיה מספקת תוצאות מצוינות.

רחם דו קרני: נובע מהיתוך חלקי בלבד של הצינוריות המולריאניות. הדבר מוביל במידה משתנה של ההפרדה של קרנות הרחם. לרחם דו קרני ניתן להבחין בשנץ במקרם החיצוני של הרחם אשר גם בו מדובר בשני חללי רירית רחם.

רחם "דידלפי": הוא למעשה "רחם כפול" או דמוי שני רחמים, זה לצד זה. המצב מתרחש כאשר שתי הצינוריות המולריאניות נכשלות באיחוי במהלך התפתחות העובר הנקבי, ובכך נוצר שכפול של מבני הרבייה- 2 רחמים ו2 צווארי רחם. לנשים עם רחם דידלפי יש לעיתים רבות תוצאות פריון טובות. מחיצה בנרתיק ניתן למצוא ב 75 אחוז מהמקרים והיא עלולה לגרום לקושי בזמן יחסי מין או בלידה. אותן נשים יכולות לעבור כריתה של המחיצה בנרתיק.

רחם חד קרני: במקרים אלו קיימת קרן אחת של הרחם. החלל קטן יחסית לנורמה ולכן הסיכון להפלות או לידה מוקדמת מוגבר. השחלות במצב זה בד"כ תקינות מאחר ותהליך היווצרות שלהן ממקור אחר.

אבחנה וטיפול: האבחנה בין סוגי האנומליה הרחמית חשובה ביותר כי הרחם המחיצתי הוא בר תיקון בהיסטרוסקופיה ניתוחית והסוגים האחרים לא. בדיקת אולטרא סאונד, בעיקר תלת מימד, חשובה מאד לקביעת סוג המום בדרכי הרבייה. MRI עשוי להיות שימושי בקביעת קיומו או אי קיומו של צוואר הרחם במום רחם מורכב, או נוכחות של תפקוד רירית הרחם במקרה של קרן המנותקת מהרחם וקצה חסום. צילום רחם עשוי אף הוא יכול לתת מידע ראשוני על מום רחמי.

במקרים של מומים מסובכים או אי אפשרות להגיע לאבחנה באמצעי הדמיה שתוארו ניתן לקבל פרטים נוספים על ידי לפרוסקופיה, וגינוסקופיה או היסטרוסקופיה בהרדמה. למומי רחם יש שכיחות גבוהה יותר של מומים במערכת השתן כמו חוסר של כליה או כליה אגנית. במקרים מסוימים מומלץ לבצע אולטרה סאונד כליות.

דימומים, נשיה של קיסרי וצריבה של רירית הרחם

הערכה: בדיקות המעבדה כוללות ספירת דם מלאה (כולל ספירת טסיות דם – תרומבוציטים), בדיקת הריון ותפקודי קרישה. אצל נשים עם menorrhagia, ותיעוד של רמות המוגלובין נמוכות, תומכות ברושם הקליני של איבוד דם מופרז.

עם זאת, העדר אנמיה לא תשלול את האבחנה. דגימת רירית הרחם (ביופסיה) מומלצת לשלילת נוכחות של סרטן רירית הרחם או היפרפלזיה של רירית הרחם אצל נשים מעל גיל 35 וכן לנשים בגילאי 18 עד 35 הנמצאים בסיכון מוגבר לסרטן רירית הרחם (למשל, היסטוריה אישית או משפחתית של סרטן השד, השחלות, המעי הגס, או סרטן רירית הרחם; שימוש בטמוקסיפן או היעדר ביוץ כרוני; השמנה; חשיפה לאסטרוגן; היפרפלזיה של רירית הרחם; סוכרת).

טיפול: צריך להיות מותאם לגורם של הדימום החריג, לתיקון הבעיות גורמות לאנמיה, וכן, במידת האפשר, למנוע הישנות, תוך התחשבות במטופלת והצורך במניעה ותוכניות הפוריות בעתיד. לדוגמה, נגעים אנטומים של הרחם, כגון מיומה או פוליפ, אפשר לרפא על ידי כריתה של הנגע. עם זאת ליקויים אחרים, לרבות שרירנים מרובים, אדנומיוזיס, יכול להיות קשה או בלתי אפשרי לנהל על ידי ניתוח שמרני.

ברוב הדימומים ניתן לטפל תרופתית כדי להפחית את אובדן דם הוסת. פעולות כירורגיות, כגון הרס (אבלציה) רירית הרחם וכריתת רחם, שמורות בדרך כלל למצבים בהם הטיפול התרופתי כשל או הוכח כלא יעיל.

דימומים: הכמות הממוצעת של איבוד דם בזמן הווסת הינה 35-40 מ"ל בכל מחזור, אבל טווח ימי הדימום הוא רחב. הביטוי Menorrhagia (מנורגיה) מתייחס לאובדן דם וסתי יותר מ 80 מ"ל. מאחר שקשה לכמת את אובדן דם הוסת בקביעה קלינית, האבחנה של menorrhagia מתבססת בעיקר על ההיסטוריה של המטופלת, נפח דם מופרז או משך הדימום. לרוב הנשים עם דימום רחמי כבד דרוש טיפול רפואי אשר יכול להיות מנוהל על בסיס תרופתי כרוני. אולם מדי פעם, הרחם מציג דימום חמור מספיק כדי לדרוש הערכה וטיפול רפואי מיידי. ולכן חולות שיציבות מבחינת לחץ הדם, הדופק וכיוב' (מצב המוגדר רפואית כיציבות המודינמית) אפשר להעריך ולטפל באופן אמבולטורי. בזמן שעבור נשים לא יציבות מבחינה המודינמית עם אנמיה המקשה את תיפקודן (סימפטומטית) או עם דימום פעיל, יש לטפל במסגרת אשפוז.

השכיחות וההשפעה: כ 5% מהנשים בין הגילאים 30 ו 49 שנים פונות לייעוץ עם רופא בשל menorrhagia. אנמיה מחוסר ברזל מתפתחת ברוב המקרים. איכות החיים עשויה להיות מושפעת; ישנן אף נשים המשנות את פעילויותן היומיומיות (כגון העדרות מעבודה וחוסר תיפקוד מלא) בגלל דימום רחמי מוגזם.

סיבה: האטיולוגיה(סיבה) משתנה בהתאם לקבוצת הגיל של המטופלת.

Menorrhagia בקרב נשים לפני גיל המעבר היא בדרך כלל עקב עיוות במיבנה רירית הרחם. שרירנים מהווים סיבה נפוצה. הסיבות השכיחות אחרות כוללות פוליפים ברירית הרחם, אדנומיוזיס, או נוכחות התקן תוך רחמי. דימום שמופיע לסירוגין כמו בהיעדר ביוץ, ואנדומטריטיס הם נפוצים פחות. גדילת יתר (היפרפלזיה) של רירית הרחם או סרטן רירית הרחם הם נדירים אבל יש תמיד לזכור ולשלול אפשרות זו.
בקרב נשים סביב גיל המעבר המנורגיה יכולה להיות תוצאה של מחזורים ללא ביוץ. החוסר הורמון הפרוגסטרון בתקופת מעבר זו עלולה להוביל לתקופות ממושכות של חשיפה להורמון האסטרוגן ללא האפקט הנוגד והמאזן של הפרוגסטרון. ייצור אסטרוגן כרוני ללא התנגדות על ידי ייצור פרוגסטרון בכמות נאותה מאפשרת המשך התפשטות וגדילה לא מבוקרת של רירית הרחם. בסופו של דבר רירית הרחם מעובה עוברת נשירה שאינה אחידה וכך דימום לא סדיר שבדרך כלל, ממושך וכבד. חשוב להדגיש שהיפרפלזיה או סרטן רירית הרחם עשוי להיות נוכחת.

התוויות בעד ונגד: הוריות (האינדיקציות) לטיפול באבלציה של רירית הרחם הן דימום רחמי חריג אשר ידוע שאינו קשור בממאירות. מועמדות לאבלציה של רירית הרחם צריכות לעמוד בכל הקריטריונים הבאים:

דימום חריג של הרחם עקב מחלה שפירה
אין עדות להריון ואין תוכניות פוריות בעתיד
רצון לשמר את הרחם
ללא עדות לדלקת מקומית פעילה
לא מעוניינות בהיריון עתידי (למרות שהאבלציה היא לא אמצעי מניעה) אבלציה של רירית הרחם היא אופציה מצוינת עבור נשים עם הסובלות ממנורגיות ותהיינה מרוצות ממחזור וסת נורמלי או חוסר וסת, או העדר וסת מוחלט. אבלציה לא מומלצת עבור נשים שאינן רוצות להיות באל וסת מסיבות חברתיות.

הערכה טרום ניתוחית – לפני אבלציה של רירית הרחם:

קודם לביצוע הרס רירית רחם יש לעבור כל דגימה של הרירית ( ביופסיה) כדי לאשר ולתעד היעדר מחלה ממאירה או טרום ממאירה
הערכת חלל הרחם לשלילת נוכחות שרירן תת רירי או פוליפים, אשר יכולים להיות מטופלים עם כריתה פשוטה

טכניקות STANDARD לעומת טכניקות GLOBAL- טכניקות אבלציה רירית הרחם מסווגות כטכניקות אבלציה סטנדרטית או טכניקות אבלציה גלובלית. הטכניקה הסטנדרטית מנצלת את מכשיר ההיסטרוסקופ הניתוחי (האופרטיבי) עם מקור אנרגיה נוסף, כגון טבעת (לופ) חשמלית. המנתח צופה ישירות לתוך חלל הרחם בעת ביצוע האבלציה. מתבצע חיתוך (דיסקציה) של רירית הרחם עד שריר הרחם, דבר המבטיח הרס רירית הרחם לרמה של בסיס הרירית (basalis ולא סביר שזו תצמח מחדש בהשפעת הורמוני הרבייה).

אבלציה גלובלית של רירית הרחם מתייחסת לשפע של טכנולוגיות חדשות שאינן מחייבות היסטרוסקופ אופרטיבי. המטרה של טכנולוגיות אלה היא לפשט את הליך האבלציה וכך יותר מטפלים יאמצו אותה. הטכניקות האלו מתבצעות "באופן עיוור" מבלי להסתכל אל תוך הרחם במהלך האבלציה. הרס רירית הרחם מבוצעת על ידי אספקת מקורות אנרגיה שונים. השיטה הנפוצה ביותר היא החדרת בלון חום (טרמי) אשר צורב את רירית הרחם. הבלון Thermachoice של חברת Gynecare היה המכשיר הגלובלי הראשון לאבלציית רירית הרחם אושר על ידי ה-FDA. בלון שמתמלא בנוזל חם- הוא בלון שמנופח עם %dextrose 5 עד לכדי לחץ של mmHg 160-180 ואת הנוזל המחומם לכדי בערך 87 מעלות צלזיוס במשך שמונה דקות.

המהלך שלאחר הניתוח – תופעות הלוואי הנפוצות ביותר הן התכווצויות רחמיות והפרשות מהנרתיק. תיתכן הפרשה ורדרדה למשך מספר ימים.

סיבוכים – סיבוכים דומים לאלו עם היסטרוסקופיה ניתוחית:

הצטלקות תוך רחמית – אבלציה של רירית הרחם גורמת להצטלקות של משטח רירית הרחם. אצל חולות רבות, נוצרות הידבקויות בין קירות הרחם המנוגדים זה לזה.

טיפול רפואי:

הטיפול הרפואי כולל תרופות נוגדות דלקת, טיפול הורמונלי (אסטרוגן ו/או פרוגסטרון במינונים שונים) ו הקסקפרון (hexakapron). הקסקפרון הוא הטיפול הנפוץ ביותר. מדובר בתכשיר הפועל על מנגנון קרישת הדם (חוסם את המעבר מפלסמינוגן לפלסמין) כאשר המינון המקובל הוא של 1 גר' שלוש פעמים ביום. משפיע בתוך שעתיים עד שלוש שעות מהנטילה. אם יעיל, ניתן לחזור על טיפול בכל מנורגיה וסתית. תופעות לוואי של הקסקפרון כוללות בחילה, סחרחורת ושלשול.
התקן תוך רחמי (מירנה) המפריש חומר בעל פעילות הורמונלית דמויית פרוגסטרון Levonorgestrel. הכנסת התקן תוך רחמי מפחיתה את אובדן הדם הוסתי. הדפוס השכיח ביותר בשלושה חודשים הראשונים לאחר ההכנסה לנשים עם מנורגיה היא הכתמה דמית, ואחרי שישה חודשים, לרוב המטופלות יש אל וסת או וסת המופיע בפירקי זמן ממושכים. התקן המשחרר Levonorgestrel- הינו טיפול רפואי יעיל ב menorrhagia, משפר את איכות החיים באופן משמעותי. תופעות לוואי לטווח הקצר קשורות לדימום לא סדיר (הנפוץ ביותר). טיפול זה מקובל בדימומים אשר מקורם חוסר שווי משקל הורמונלי.
שחרור הורמון אגוניסט לגונדוטרופינים (GnRH analogs) מסוגל לגרום למצב המדמה את גיל המעבר אצל נשים לפני הגיען לגיל זה ובאופן המוביל להעדר וסת. יש, עם זאת, מספר חסרונות וצורך להגביל את השימוש של התרופות הללו לטיפול במנורגיה כרונית. אלה כוללים את העלות הגבוהה, את הצורך באסטרוגן אם השימוש מעבר לשלושה חודשים, תופעות כגון גלי חום והחזרת אובדן דם הוסת לרמות של טרם הטיפול כאשר התרופה מופסקת.

טיפולים כירורגיים:

א. הרס (אבלציה) של רירית הרחם – אבלציית רירית הרחם היא טיפול יעיל של מנורגיה חריפה. עם זאת, הליך זה אינו מומלץ לנשים אשר לא השלימו את תכניות הילודה שלהן. אבלציה של רירית הרחם היא אלטרנטיבה לניתוח כריתת רחם שמרנית כאשר הטיפול הרפואי נכשל או לנשים שאינם רוצות להתחייב לטיפול רפואי לטווח ארוך.

ב. כריתת רחם – כריתת רחם הוא הטיפול המוחלט למנורגיה. להליך זה יש שיעור גבוה של שביעות רצון המטופלת כי זה מרפא באופן מוחלט, התהליך מבוצע לעתים קרובות לאחר ניהול רפואי שנכשל, אינו קשור לתופעות לוואי הקשורות לתרופות ואינו דורש הליכים ממושכים חוזרים או מעקב. ניתן לבצע היום כריתת רחם שלמה או תת שלמה (לא כולל צואר הרחם) גם בגישה זעיר פולשנית (לפרוסקופיה).

צריבת רירית רחם:

מבוא – נשים עם דימום רחמי חריג, אשר נשלל בו קשר לממאירות יכולות לבחור מתוך מגוון של אפשרויות טיפוליות: המתנה ומעקב, טיפול תרופתי, או טיפול כירורגי.

הרס רירית רחם (אבלציה) לא נועד להחליף כריתת רחם, אלא להציע לנשים ברירה אחרת לטיפול של הרחם סובל מדימום חריג. נשים אשר מבקשות הפסקת וסת באופן קבוע יכולות לבחור בכריתת רחם. אשה אשר מעוניינת לשמר את הרחם או מעוניינת בהליך אשפוז קצר עם תחלואה מינימלית עשויה לגלות כי אבלציית רירית הרחם היא בחירה טובה. נשים המשתתפות בתהליך קבלת ההחלטה הזאת נוטות יותר להיות מרוצות עם תוצאת הטיפול שלהם.

נישה של קיסרי: זה הפגם שנוצר בזמן החתך בדופן הרחם בזמן הניתוח הקיסרי. הופעת הנישה באזור הצלקת של קיסרי שכיחה מאוד אבל מעט מאוד נשים זקוקות להתערבות כירורגית כי הנישה לא מהווה בעיה כלל.

התלונות העיקריות אשר דורשות טיפול הן כתוצאה מדם שמצטבר באוזר ה"נישה" וגורם להכתמות או דמום ממושך לאחר סיום הוסת או לאי פוריות מכיוון שזה עלול לפגוע בהשתרשות של העובר.

באבחנה מתבצעת בשילוב של אולטרהסאונד והיסטרוסקופיה אבחנתית. בהתאם לתוצאות הבדיקה, בהתחשב בתלונות ותוכניות הילודה תתקבל החלטה על הדרך הנכונה לטיפול ב"נישה"

לרוב הנשים אם "נישה" אשר זקוקות לטיפול, זה נעשה בהיסטרוסקופיה ניתוחית וצריבת רירית הרחם שהצטברה באזור. התיקון הלפרוסקופי עם כריתה ותפירה מחדש של הצלקת הניתוחית מיועד למיעוט הנשים.

אי פוריות והפלות חוזרות

שיטות אבחון בירור חשד לאי פוריות דורש מספר בדיקות הן עבור האישה והן בן זוגה. בדיקות של האישה עשויות לכלול:

בדיקות דם – כדי לבדוק את הרמות של הורמוני המין והביוץ.
בדיקות אולטרסאונד – כדי לשלול את קיומו של שרירן ברחם, לזהות ציסטה שחלתית או נוזל בחצוצרה.
צילום רחם- לשלילת בעיה חצוצרתית
היסטרוסקופיה – הסתכלות ישירה אל תוך חלל הרחם
לפרוסקופיה – הליך כירורגי בו מוכנס מכשיר אופטי דרך חתך קטן בבטן, כך ניתן להעריך את אברי הרבייה – רחם, חצוצרות ושחלות.

אפשרויות הטיפול בבעיות הפוריות ממקור נקבי תלויים בגורם, אך עשויים לכלול:

טיפול הורמונלי – כדי להשרות ביוץ.
צינטור חצוצרות – הכנסת צנטר לתוך החצוצרה במקרים של חסימה.
לפרוסקופיה – כדי להסיר או לבטל את חסימת חצוצרות, לטפל באנדומטריוזיס, הידבקויות, ציסטות בשחלות או להסיר שרירנים.
היסטרוסקופיה – להסיר פוליפים מרירית הרחם, שרירנים, להפריד הידבקויות או לחתוך מחיצה
בסיוע טכנולוגיות הרבייה – כולל הפריה חוץ גופית (IVF), שם מתרחשת הפרית הביצית במעבדה ומאוחר יותר מוחזר/ים העובר/ים לרחם.

הפלות חוזרות: אובדן הריון צעיר הינו סיבוך נפוץ למרבה הצער, של ההיריון האנושי. רוב איבודי ההיריון אינם מזוהים מפני שהם מתרחשים לפני או עם הוסת הצפוי הבא. מאלה המזוהים, 15-20% מדובר בהפלות ספונטניות או הריונות מחוץ לרחם שאובחנו לאחר שההיריון אובחן מבחינה רפואית. כ -5% של הזוגות המנסים להרות יחוו 2 הפלות רצופות, ו כ -1% של הזוגות יש 3 או יותר הפלות רצופות.

אתיולוגיה (סיבה): האטיולוגיה של איבוד הריון בשלב מוקדם, מגוונת ולעתים קרובות שנויה במחלוקת. לעיתים קרובות יש יותר מגורם אחד. הסיבות השכיחות ביותר של הפלות חוזרות הן כדלקמן:

גורם גנטי
גורם חיסוני (אוטואימוני)
גורם אנטומי מומי רחם מולריאנים – מחיצה רחמית- המום הנפוץ ביותר הקשור באובדן הריון – רחם חד קרני – רחם דו קרני חשיפה ל Diethylstilbestrol פגמים נרכשים (למשל, תסמונת אשרמן) הצרות צוואר הרחם נוכחות שרירנים נוכחות פוליפים
סיבות זיהומיות
גורם סביבתי עישון צריכת אלכוהול מוגברת
הפרעות אנדוקריניות והמטולוגיות

אי פוריות: חיים חדשים מתחילים כאשר ביצית מאישה מופרית על ידי זרע מגבר. במחזור סדיר בן 28 יום מתרחש הביוץ סביב היום ה 14, כאשר הביצית משתחררת מאחת השחלות (הוא ה "ביוץ"). תהליך ההפריה, קרי, המפגש בין הזרע לביצית, מתרחש בחצוצרת האישה, ולאחר מכן נסחפת הביצית המופרית אל הרחם בו היא עוברת השרשה ברירית הרחם, ואז מתחיל הריון. סיכוי זוג צעיר פורה להרות על ידי קיום יחסי מין סביב מועד הביוץ הם כ 20% בכל חודש. ישנם זוגות אשר לא חשבו שיש להם בעיות פוריות עד אשר ניסו, ונכשלו להרות במשך שנה אחת. כ -20 אחוזים מהזוגות חווים קשיים בהשגת הריון באופן טבעי. במרבית המקרים, בני הזוג יוכלו להרות בסיוע טכנולוגיות הרבייה המגוונות הקיימות כיום. כ- 40 אחוז מבעיות הפוריות מקורן באישה. בעיות הפוריות הנקביות כוללות בעיקר היעדר ביוץ, או אי תקינות של מערכת החצוצרות, הרחם או השחלות.

בעיות ביוץ: המחזור החודשי מופעל ומתוזמן על ידי מספר בלוטות המפרישות הורמונים אשר עובדות בהרמוניה. בכדי שביוץ יתרחש, קיים אזור במוח הנקרא היפותלמוס אשר מפעיל את בלוטת יותרת המוח להפריש הורמונים (FSH – LH) והם מפעילים את השחלות להבשיל ביציות. מחזור וסת לא סדיר או מצב של אל וסת מרמז כי חוסר תקינות במנגנון הביוץ או העדר ביוץ כלל. גיל האישה הינו גורם משמעותי לאי פוריות. אישה נולדת עם כמות מסוימת של ביציות וככל שחולף הזמן, אלה כמותם ואיכותם פוחתת. מצב זה הוא רק אחד הגורמים המקשים על האישה המבוגרת, ואלה כוללים גם סיכון להפלות ומומים גנטיים אצל התינוק אשר טרם נולד.

תסמונת השחלה הפוליציסטית: בזמן הביוץ, השחלות מייצרות ציסטות קטנות שנקראות זקיקים. בדרך כלל, זקיק אחד בלבד מבשיל ומשחרר ביצית מתוכו. בתסמונת השחלה הפוליציסטית, זקיק בודד נכשל להבשיל וכך נוצרות מספר רב של ציסטות קטנות בשולי השחלה. בסופו של דבר הביוץ מתרחש בהפרשים גדולים יותר ולפעמים אין ביוץ כלל. אי תקינות החצוצרות. הזרע מפרה את הביצית בזמן מעברה בחצוצרה. חסימה או הפרעה בחצוצרה עשויים לעכב את התקדמות הביצית ולמנוע ממנה את המפגש עם הזרע. צילום רחם היא בדיקה אשר יכולה לזהות חסימה בחצוצרות וכמו כן קיים הליך כירורגי בשם לפרוסקופיה אשר תומך באימות האבחנה ובעזרתו ניתן לטפל בחצוצרה ע"י שקום או כריתת החצוצרה. אי תקינות הרחם במהלך תקין הביצית המופרית בחצוצרה נודדת ומשתרשת ברירית הרחם. ישנן כמה בעיות ברחם אשר עלולות להפריע לתהליך השרשת הביצית:
שרירנים
פוליפים
הידבקויות
מחיצה

בעיות עם צוואר הרחם: בחלקו העליון של הנרתיק נמצא צוואר הרחם, אשר מהווה למעשה את הכניסה אל גוף הרחם. בצוואר הרחם נמצא פתח מרכזי קטן המאפשר מעבר של נוזל הוסת וההפרשות אחרות מתוך הרחם החוצה. לצורך תהליך ההפריה הזרע חייב לעבור דרך צוואר הרחם, חלל הרחם וממנו אל החצוצרות. ריר צוואר הרחם סביב מועד הביוץ בדרך כלל מימי ודליל כך שהזרע יכול לשחות דרכו. עם זאת, ריר צווארי סמיך ודל יכול להקשות על מעבר הזרע דרכו.

אנדומטריוזיס: אנדומטריוזיס הוא מצב בו תאים של רירית הרחם עוברים ומתפתחים לחלקים אחרים של האגן מחוץ לחלל הרחם. מצב זה יכול גם להוביל לצלקות ובעיות פוריות. אי פוריות על רקע שאינו מוסבר (אידיופתית). בכ אחד מכל 10 זוגות שנבדקו עקב חוסר פוריות, לא נמצא הגורם. מצב זה נקרא "בלתי מוסבר" או "עקרות אידיופתית".

בנוסף, גורמים אנטומיים אחרים של אובדני הריון חוזרים כוללים חשיפה לתרופה בשםdiethylstilbestrol (אסטרוגן סינטטי שהיה בשימוש בשנות ה 70), תסמונת אשרמן, מומי צוואר הרחם, הימצאות של שרירנים וכן פוליפים ברחם. בדיקות הדמיה כוללות היסטרוסקופיה, צילום רחם וחצוצרות. וכן בדיקת אולטרה סאונד וגינלי. אישור הממצאים ניתן לביצוע ע"י בדיקת MRI או לפרוסקופיה.

סיבות זיהומיות: התיאוריה כי זיהומים חיידקים יכולים לגרום להפלה הוצגה בספרות כבר בשנת 1917, כאשר דפורסט ציין הפלות חוזרות אצל בני אדם חשופים לחיות בחוות עם ברוצלוזיס. אורגניזמים רבים היו כגורמים אקראיים שמעורבים בהפלה, אבל גורם מיקרוביאלי יחיד המשותף להפלות לא הוכח. למעשה, זיהום נתפס כגורם די נדיר להפלות חוזרות.

הסיבה ההורמונלית (האנדוקרינית) ובעיות דם (המטולוגית): ביוץ והשרשה, כמו גם השלבים המוקדמים של ההיריון תלויים במערכת האנדוקרינית (ההורמונאלית) האימהית. עיקר תשומת הלב מופנה למחלת הסוכרת. בנשים עם סוכרת עם איזון מטבולי טוב אין סיכוי גבוה יותר להפלה מאשר נשים בריאות שאינן סובלות מסוכרת. עם זאת, נשים עם סוכרת עם רמות גלוקוז גבוהות בשליש הראשון להריון ואשר אינן מאוזנות היטב נמצאות בסיכון גדול משמעותית של איבודי הריון. הפלות חוזרות רבות מאופיינים בבעיות קרישה והיווצרות קרישי דם בכלי הדם שבשיליה.

גורם גנטי: רוב ההפלות הספונטניות נגרמות על ידי פגם במערכת הכרומוזומים- קריוטיפ של העובר. לפחות 50% מההפלות בשליש הראשון הינן על רקע אי תקינות גנטית. גורם אימונולוגי (חיסוני) אובדני הריון חוזרים קשורים גם במחלות אוטואימוניות. זאבת מערכתית- לופוס (SLE) מחלה הקשורה בהגדלת שיעור ההפלות, אובדן ההריון, נוכחות נוגדנים מסוג APLA . הטיפול מורכב ממעקבי קרישה, סטרואידים ואימונוגלובולינים, או שילוב שלהם.

גורם אנטומי: מומי רחם אנטומיים ידועים כגורמים לסיבוכים בהריון, לרבות אובדני הריון חוזרים, צירים מוקדמים, לידה מוקדמת, ומצגי עובר פתולוגים. לכן, יש לחשוד במומי בכל אישה עם אובדני הריון חוזרים. עם זאת, לא לכל הנשים עם מומי רחם יש סיבוכים הריון. אספקת דם לקויה לעובר והגבלת הגדילה עוברית עקב עיוות אנטומי של הרחם הן שתי הסיבות הנפוצות לאובדן ההריון. השכיחות של מומי רחם מוערך להיות 1 לכל 200-600 נשים, בהתאם לשיטה שמשמשת לאבחון. עם זאת, אצל נשים עם עבר של אובדן הריון, מומי רחם נמצאים בשכיחות של כ 27%.

מומי רחם: פגמי הרחם הנפוצים ביותר כוללים רחם דו קרני ורחם עם מחיצה. רחם דידלפי (רחם כפול) ורחם חד קרני נפוצים פחות. רחם דו קרני/ חד קרני קשורים לעתים קרובות עם אובדן הריון בשליש השני ולידה מוקדמת. בנשים עם רחם חד קרני ישנה גם הגבלת הגדילה תוך רחמית עוברית ומצגי עובר פתולוגים. בנשים עם רחם חד קרני ודידלפי יש את השיעור הגבוה ביותר של לידות פתולוגיות, בעוד שבנשים עם מחיצה ברחם יש סיכון של 26% לאובדן ההיריון.

ד"ר חן גולדשמיט – מומחה בגינקולוגיה, בהיסטרוסקופיה ולפרוסקופיה

לקביעת תור להיסטרוסקופיה ניתן ליצור קשר בטלפון (מתאמת: ענת רבינוביץ') 052-4822880

ליצירת קשר וקביעת תור